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Plano de Saúde que negar atendimento terá de justificar por escrito

Publicada em : 08/05/2013

A operadora operadora terá prazo de 48 horas para comunicar o motivo da recusa


Os planos de saúde que negarem autorização a algum procedimento médico terão de apresentar a justificativa por escrito sempre que o beneficiário solicitar. Após o pedido, a operadora terá prazo de 48 horas para comunicar o motivo da recusa, por correspondência ou meio eletrônico, conforme a escolha do beneficiário do plano. Ele pode telefonar para a operadora e anotar o número do protocolo em que fez o pedido.

A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Em casos de urgência e emergência, contudo, a cobertura não poderá ser negada.

As operadoras tiveram prazo de 60 dias para se adequar à norma. A Resolução Normativa Nº319 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi publicada no Diário Oficial da União em 6 de março deste ano.

A ação do Ministério da Saúde está voltada à defesa do usuário e da qualidade dos planos de saúde. A ideia é regulamentar a prestação de informações aos beneficiários, por escrito, acerca da negativa de autorização dos procedimentos médicos solicitados. A medida também visa garantir transparência no relacionamento com a operadora, uma vez que o cidadão terá um documento com o posicionamento oficial da operadora.

Multas– Agora, se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida é de R$ 80 mil e, em casos de urgência e emergência, R$ 100 mil.

Cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país. Durante o ano de 2012, a ANS recebeu 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde. Destas, 75,7% (57.509) são referentes a negativas de cobertura.

As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa de cobertura. O que muda é que a partir de agora o usuário poderá solicitar a negativa também por escrito e contará com prazo para o recebimento.

Na prática, o que acontece é que as justificativas por escrito das operadoras poderão ser anexadas a eventuais processos com que os usuários ingressem na Justiça.

Suspensão – A nova norma não é medida isolada da ANS em favor do beneficiário de planos de saúde. Ao longo de 2012, por exemplo, foi suspensa temporariamente a venda de 396 planos de 56 operadoras que não atenderam os seus clientes dentro dos prazos máximos previstos para marcação de exames, consultas e cirurgias.

É um resultado da avaliação sobre o acesso e a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras que não se adequaram aos critérios estabelecidos na Resolução Normativa 259 da ANS. A resolução determinou prazos máximos para consultas, exames e cirurgias. O monitoramento começou em dezembro de 2011.

As operadoras que não cumprem os prazos estão sujeitas a multas de R$ 80 mil a R$ 100 mil para situações de urgência e emergência. Em casos de reincidência, podem sofrer medidas administrativas, como suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos seus planos de saúde e decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com afastamento dos dirigentes.

Fonte:Agência Nacional de Saúde Suplementar